Formulario - Colonia

ISCRIZIONE alla colonia diurna “Un’Estate di Emozioni”

Località: CAPANNONE DI PREGASSONA (lu.-ve. 9:00-17:30)

Formulario di Iscrizione

Per quale settimana stai iscrivendo tuo figlio?

la settimana che inizia il 07/08/2023

la settimana che inizia il 14/08/2023

la settimana che inizia il 21/08/2023

Nome Bambino

Cognome Bambino

Sesso

Data di nascita

Nome Genitore / Resp. Legale

Cognome Genitore / Resp. Legale

Assicurazione malattia e infortuni e numero assicurato:

Il presente formulario deve essere compilato dal genitore/rappresentante legale del/della partecipante alla colonia. Le informazioni contenute sono ad uso esclusivo del personale sanitario ed educativo.

Seleziona tutte le caselle che rappresentano un'esigenza del bambino o una usa caratteristica

Allergie (medicamenti, cibo, piante, animali)

Asma

Disturbi del comportamento

Ci sono attività fisiche che non può fare?

Acconsentiamo all’uso delle foto (unicamente per le nostre pubblicazioni a scopo informativo)

Assume già dei farmaci?

Deve essere sorvegliato nel prendere i farmaci? (se sì, concordare le modalità con i monitori)

Intolleranze alimentari

Diabete

Sa nuotare?

Segue una dieta speciale (vegetariana/o)?

Quali farmaci assume (da copilare solo in caso ne assume)

Altre particolarità da segnalare o precisazioni dei punti precedenti (allergie, intolleranze):

In caso di necessità/urgenza contattare:

Numero di telefono principale

Numero di telefono 2

Numero di telefono 3

Medico Curante:

Nome Medico Curante

Cognome Medico Curante

Località

Città / Paese

Telefono Studio del Medico Curante

Vi ricordiamo che i partecipanti devono essere assicurati privatamente contro infortuni e per la responsabilità civile.

Luogo

Data

Firma

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